FORMULARIO N° 1
INICIO DE MEDIACIÓN
    
                                CENTRO JUDICIAL DE MEDIACIÓN DE ......................................

REQUIRENTE:

Apellido y Nombre:.................................................................................................................
D.N.I. Nº:................................................................................................................................. 
Domicilio real:.........................................................................................................................
Localidad:............................................................TEL: ...........................................................
ABOGADO:...............................................................................................................................
Patrocinante:                                     Apoderado:
Tomo:............................Folio:.......................................
Domicilio (constituido a efectos de la mediación)..................................................................
.................................................................................................................................................
TEL:.........................................................................................................................................
Domicilio Digital: (correo electrónico constituido a efectos de la notificación) 
.................................................................................................................................................
Beneficio de mediar sin gastos: 

con			sin

       ............................		                        ................................
        Firma requirente			 (firma y sello) Letrado

REQUERIDO:
Apellido y Nombre:................................................................................................................
D.N.I. Nº:................................................................................................................................
Domicilio real:.......................................................................................................................
Localidad:..........................................................TEL: .............................................................

OBJETO DEL RECLAMO: (Breve y precisa descripción del objeto del reclamo)
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
MONTO DEL RECLAMO:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Para ser completado por el CE.JU.ME:
MEDIADORES /  MEDIADORAS:
Nombre y Apellido: 
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Defensoría Oficial:     SI  		NO

Antecedentes de violencia entre las partes:    SI		NO

Medidas cautelares vigentes: 	SI		NO

OBSERVACIONES:
(COMPLETARSE POR CUADRUPLICADO)